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臨床病理診斷思維的特點

[關(guān)鍵詞]病理診斷;思維;特點

   病理診斷是一種比較特殊的方法，因為它的診斷對象是細胞成分或組織成分，是目前臨床上唯一能夠確診疾病的診斷方法，一直被譽為“金標(biāo)準(zhǔn)”或“金診斷”。

   病理診斷思維與其他臨床診斷思維不一樣，前者是通過病變組織或器官的局部形態(tài)改變來判斷疾病，將部分與整體相互聯(lián)系而做出正確判斷;而后者是醫(yī)生運用已有的醫(yī)學(xué)知識、經(jīng)驗和對疾病的認(rèn)識過程而做出診斷。

   兩種思維方法相比較，病理診斷思維既有與其他臨床診斷的共同之處，又有自己的特點。

1 定性分析的局限性

   病理診斷的思維主要是定性分析。

   診斷病理學(xué)是一門形態(tài)學(xué)科，診斷的主要目的是對疾病的定性，難以定量，只能對有形態(tài)學(xué)改變的疾病，尤其是有特征和具有確定診斷性病變的疾病進行診斷。

   對于無形態(tài)改變的功能或代謝性疾病，病理學(xué)檢查則無意義。

   這實質(zhì)上是某些疾病中形態(tài)變化與功能代謝變化不一致的表現(xiàn)。

   一次活檢的病理學(xué)診斷只反映某一疾病發(fā)展中某一階段的病理變化，多數(shù)疾病的發(fā)展具有多階段性，有些疾病只在一定階段才顯示出其特征性變化，例如腸Crohn病只有在發(fā)現(xiàn)典型的裂隙樣潰瘍及肉芽腫性改變時才能做出準(zhǔn)確的病理診斷。

   蕈樣霉菌病前期的鏡下改變是非診斷性的，只有當(dāng)其演變到腫塊期、在真皮見到異性淋巴細胞和表皮內(nèi)Pautrier膿腫時，才有可能做出病理診斷。

   此外，形態(tài)變化具有一定的滯后：如心肌梗死，看到細胞核的變化一般需要4 h左右，6 h后才能憑肉眼辨認(rèn)出梗死灶，如果取材樣本中的病變處在非特征期，這就可能導(dǎo)致診斷上的漏診和誤診[1]。

   所以，定性的組織病理學(xué)診斷的局限性有時可使醫(yī)生產(chǎn)生診斷不足或診斷過度，偶爾也可能發(fā)生判斷失誤，尤其是基層的中小醫(yī)院，缺乏免疫組織化學(xué)、PCR、West Blot等多種新技術(shù)方法的應(yīng)用，僅用傳統(tǒng)的顯微鏡進行定性分析，其診斷的局限性也就更突出了。

2 主觀循證的經(jīng)驗性

   病理診斷主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)、手術(shù)所見、肉眼觀察和光鏡下細胞的形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)的特征做出的。

   診斷過程中，相同的疾病必然會呈現(xiàn)出一些相同的形態(tài)特征，它們是該疾病發(fā)生發(fā)展過程中共同規(guī)律的體現(xiàn)。

   同時，不同的疾病又各有特點，反映出患者疾病發(fā)生發(fā)展的獨特方面，所以是一門依賴經(jīng)驗積累的診斷學(xué)科。

   人們正是從對大量患者的個性的觀察研究中，發(fā)現(xiàn)了疾病的共性和個性，并以此指導(dǎo)同類疾病的診斷。

   病理診斷準(zhǔn)確率的高低在相當(dāng)程度上受病理醫(yī)師的基本知識、對某一疾病的認(rèn)識程度、閱片經(jīng)驗及邏輯思維的影響。

   帶有一定的主觀性和經(jīng)驗性，這種影響對一些交界性病變的判斷則表現(xiàn)得更為突出。

   在這種情況下，病理醫(yī)師的感性和直覺的成分增多，病變形態(tài)的不確定性(灰色病變)、診斷標(biāo)準(zhǔn)的人為性、武斷性、觀察者對圖像識別和判斷過程中的主觀性，會導(dǎo)致同一張切片經(jīng)不同的病理醫(yī)師得出不同的結(jié)論。

   例如，美國的翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院的外科學(xué)教授Bloodgood曾做過一個試驗，他將60例乳腺交界性疾病的病例提供給一組病理醫(yī)師各自進行診斷，試驗得到的結(jié)果是：就疾病的良惡性而言，沒有任何一個病例達成一致的認(rèn)識。

   這實質(zhì)上就是認(rèn)識論中認(rèn)識與客觀事物間存在差距的表現(xiàn)，當(dāng)然也反映出觀察者辯證思維的缺陷。

3 綜合判斷的復(fù)雜性

   由于病理學(xué)診斷不能像大多數(shù)臨床檢驗一樣在人群中抽樣和統(tǒng)計學(xué)的基礎(chǔ)上確定一個參考值范圍加以遵從，屬于經(jīng)驗性診斷，最終得出的診斷結(jié)論是一種極為復(fù)雜的綜合判斷，有時甚至是一種模糊的概念或思維，因此，某些疾病的病理學(xué)診斷具有不確定性。

   同時，疾病的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)過程，又給病理診斷過程增添了階段性的難度。

   在病理診斷中多數(shù)腫瘤是可以明確診斷的。

   我們可以準(zhǔn)確地推斷腫瘤的起源、性質(zhì)、組織類型、組織學(xué)分級等，但位于交界處時良惡性難以確定的病變，由于人的認(rèn)知能力有限，疾病又在不斷的發(fā)展變化中，即使是病理學(xué)專家也難以給出正確的診斷結(jié)果。

   有資料表明：30%的疑難病例不能明確診斷[2]。

   這時病理診斷只能是描述性診斷。

   只有對病人實行追蹤觀察，掌握其演變規(guī)律，抓住其特征表露之時，也許能夠得出更為恰當(dāng)?shù)脑\斷，并可及時提出治療修正意見。

   此外，疾病的病理學(xué)常表現(xiàn)出相似性、異型性等復(fù)雜變化。

   送檢標(biāo)本是否具有代表性、取材的部位及技術(shù)、切片制作的質(zhì)量、與臨床醫(yī)師的溝通、臨床信息是否充足、客觀準(zhǔn)確可依從的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否存在等，都會給病理診斷的正確性帶來影響。

   細胞或組織的形態(tài)千變?nèi)f化，同一腫瘤可能出現(xiàn)不同形態(tài)，此已成為區(qū)分亞型的依據(jù)。

   不同的腫瘤也可以有相似的形態(tài)變化，從而導(dǎo)致鑒別診斷困難。

   有時甚至難以區(qū)分瘤樣病變或惡性腫瘤。

   在客觀條件一致的情況下，不同病理醫(yī)師對相同病理切片的觀察并不能獲得令人滿意的一致性結(jié)論;同一醫(yī)師相隔數(shù)日或數(shù)月后對同一切片觀察后也可能得出不同、甚至完全相反的結(jié)論。

   為了減少臨床的質(zhì)疑，病理醫(yī)師只有對細胞和組織形態(tài)進行客觀、科學(xué)的觀察，注重知識結(jié)構(gòu)的更新，及時掌握先進技術(shù)的原理和操作，與時俱進，真正地利用好現(xiàn)代化思維手段，才能不斷提高自身的病理診斷水平。