賠償請求人：_________________姓名/單位名稱上海__________有限公司

　　法定代表人：_________________姓名張先生性別男/女職務(wù)_______________

　　賠償義務(wù)機關(guān)名稱：_________________上海市_______________區(qū)國家稅務(wù)局或上海市地方稅務(wù)局_______________區(qū)分局

　　法定代表人：_________________姓名李先生職務(wù)_______________

　　申請賠償?shù)氖聦嵔?jīng)過：_________________(簡明扼要)

　　賠償請求的`具體內(nèi)容：_________________(據(jù)實填寫)

　　申請賠償?shù)睦碛珊透鶕?jù)：_________________(理由充分，依據(jù)準(zhǔn)確)

　　賠償請求人(蓋章)

　　_______________年_____月_____日