申請(qǐng)人：

　　被申請(qǐng)人：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求依法扣押被申請(qǐng)人車(chē)牌號(hào)為_(kāi)________號(hào)小型轎車(chē)一輛，申請(qǐng)保全的數(shù)額為人民幣_(tái)__________萬(wàn)元；

　　2、被申請(qǐng)人承擔(dān)全部的保全費(fèi)用。

　　事實(shí)和理由：

　　________年_______月________日______時(shí)______分，被申請(qǐng)人駕駛______號(hào)小型轎車(chē)（乘車(chē)人_____），于________地點(diǎn)與行駛的__________號(hào)___________車(chē)相撞，造成申請(qǐng)人受傷住院。

　　為維護(hù)申請(qǐng)人的'合法權(quán)益，申請(qǐng)人根據(jù)《民事訴訟法》相關(guān)規(guī)定，特向貴院申請(qǐng)?jiān)V前財(cái)產(chǎn)保全。請(qǐng)求依法扣押被申請(qǐng)人駕駛的________號(hào)__________車(chē)。

　　擔(dān)保方式：申請(qǐng)人提交________萬(wàn)元現(xiàn)金作為擔(dān)保。

　　此致

　　_______人民法院

　　申請(qǐng)人：_________

　　_____年___月____日