尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人_____，性別_____，_____學(xué)校_____年級(jí)_____班學(xué)生，因_______________原因，經(jīng)家長(zhǎng)同意，特申請(qǐng)到校晚自習(xí)。

　　在校晚自習(xí)期間，本人保證如下：

　　1、本人在校晚自習(xí)的時(shí)間從_____年_____月_____日起開始。

　　2、本人保證在校晚自習(xí)期間，嚴(yán)格遵守學(xué)校的相關(guān)作息時(shí)間，按時(shí)上課，做到不曠課，不遲到，不早退。

　　3、本人保證嚴(yán)格遵守學(xué)校制度，并加強(qiáng)自身安全防范。如果在校晚自習(xí)期間，出現(xiàn)抽煙、喝酒、賭博、打架等不良現(xiàn)象(由本人主動(dòng)引起)，將取消到校晚自習(xí)的申請(qǐng)。

　　4、本人家長(zhǎng)保證遵守學(xué)校的要求：承諾每天晚自習(xí)必須接送孩子往返學(xué)校，并保證路上的安全。如有意外發(fā)生(包括因此產(chǎn)生的糾紛、人身安全、影響學(xué)習(xí)等)均由本人及本人家長(zhǎng)負(fù)責(zé)，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　此致

　　敬禮！

　　申請(qǐng)人:

　　家長(zhǎng)(監(jiān)護(hù)人):

　　20xx年xx月xx日