工傷申請書范文匯總 篇1
　　申請人：，男，漢族，×年×月×日出生

　　身份證號：

　　工作單位：

　　住址：

　　電話：

　　被申請人：

　　地址：

　　法定代表人：

　　電話：

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計×元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

　　1.工傷鑒定費用為：

　　2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月×元/月=×元

　　3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月×元/月=×元

　　4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月×元/月=×元

　　5.住院伙食補(bǔ)助為：×天×元/天=×元

　　6.住院護(hù)理費為：×天×元/天=×元

　　7.停工留薪為：×月×元/月=×元

　　8.交通費：

　　9.住宿費：

　　10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月×元/月=×元

　　事實與理由：

　　×年×月×日×分左右，員工在工作時，不慎。當(dāng)天送入×醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：。

　　×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

　　×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

　　此致

　　長沙市勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日

工傷申請書范文匯總 篇2
　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　請求依法認(rèn)定申請人在受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是x公司職工，于x年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

工傷申請書范文匯總 篇3
　　申請人：_____，性別___，__年__月___日出生，民族___，住_____市_____街，身份證號碼：_____，是__公司職工。 聯(lián)系電話_______。

　　被申請人：__公司，_________。

　　法定代表人：_____任__職務(wù)

　　聯(lián)系電話：______

　　請求事項

　　請求依法認(rèn)定申請人在_____(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是_____公司職工，于____年__月被招入公司，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。 據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　__縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：__

　　____年__月__ 日

工傷申請書范文匯總 篇4
　　申請人：

　　被申請人：。

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　請求事項：依法認(rèn)定申請人受傷為工傷。

　　事實及理由：x縣土地征用儲備中心于xx年二月二十八日將xx村土地工程發(fā)包給建筑有限公司，在過程中，建筑有限公司于xx年五月十日聘用申請人到其工地上做工。xx年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險》第十四條第一款第一項的，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

　　申請人（簽字）：

　　x年xx月xx日

工傷申請書范文匯總 篇5
　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　請求依法認(rèn)定申請人哥哥在 x年 9 月 26 日 的`死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， x年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車（新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機(jī)讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成死亡。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。

　　申請人：

　　日期：

工傷申請書范文匯總 篇6
　　申請人：，性別，xx年xx月×日出生，民族，籍貫，住×市×街，是xx公司職工。

　　被申請單位：xx公司，地址：

　　法定代表人：任職務(wù)

　　聯(lián)系電話：

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是×公司職工，x年xx月被招入公司，擔(dān)任工作，在xx年xx月xx日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　xx市勞動保險部門

　　申請人(簽)：

工傷申請書范文匯總 篇7
　　申請人：，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住x市x街，身份證號碼：，是xx公司職工。聯(lián)系電話。

　　被申請人：xx公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　職務(wù)：

　　請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是x公司職工，于x年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　申請人（簽字）：

　　x年xx月xx日

工傷申請書范文匯總 篇8
　　申請人：，女，X年XX月XX日出生，族，XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村組人，住XX市XX區(qū)XX街，身份證號碼：，聯(lián)系電話：。

　　被申請人：廣州市番禺區(qū)飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)

　　法定代表人：，聯(lián)系電話：。

　　請求事項：

　　請求依法認(rèn)定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是廣州市番禺區(qū)飲食店職工，于X年XX月XX日被招入該飲食店，擔(dān)任。X年X月XX日下午約點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人受傷。申請人受傷后，立即在X醫(yī)院治療，診斷為，后轉(zhuǎn)入X醫(yī)院治療，仍診斷為。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。

　　申請人：

　　20xx年x月x日

工傷申請書范文匯總 篇9
　　申請人：，性別，xx年xx月xx日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。

　　被申請單位：xx公司，地址：

　　法定代表人：任職務(wù)

　　聯(lián)系電話：

　　請求事項：

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是x公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔(dān)任工作，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　敬禮！

　　xx市勞動保險部門

　　申請人：

工傷申請書范文匯總 篇10
　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　請求依法認(rèn)定申請人在20xx年xx月xx日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用xx元整。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

工傷申請書范文匯總 篇11
　　尊敬的教委：

　　,女，出生于 年 月，于 年× 月 到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級教師。 年 月 日 點左右，我在前往教室上課時，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓 女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時感覺左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 醫(yī)院就診， 點左右 經(jīng)醫(yī)生診斷為 ,未做處理，后前往 醫(yī)院骨科住院部 經(jīng)專家會診后做石膏固定治療。于 月 日× 片復(fù)查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。

　　鑒于此，特申請工傷。

　　申請人：

　　 年 月 日

工傷申請書范文匯總 篇12
　　申請人：，

　　性別x，xx年xx月x日出生

　　民族x，籍貫，住x市x街

　　身份證號碼：，是xx公司職工。

　　聯(lián)系電話.

　　被申請人：xx公司，地址：.

　　法定代表人：任職務(wù)，聯(lián)系電話：

　　請求事項

　　請求依法認(rèn)定申請人在（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是x公司職工，于x年xx月被招聘進(jìn)入該公司，在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發(fā)生工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第x條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　xx縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：

工傷申請書范文匯總 篇13
　　申請人：，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。 請求事項：

　　1、懇請給予受害人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　二0XX年二月二十日

工傷申請書范文匯總 篇14
　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。

　　事實及理由：

　　申請人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。

　　申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。

工傷申請書范文匯總 篇15
　　勞動仲裁委員會：

　　申請人：，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。 請求事項：

　　1、懇請給予受害人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW轎車帶領(lǐng)、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的.拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　申訴人：

　　二0xx年二月二十日

工傷申請書范文匯總 篇16
　　申請人：X有限公司，

　　住所：

　　聯(lián)系人：

　　聯(lián)系電話：區(qū)號—。

　　被申請人（受傷害職工）：，女，19xx年X月X日出生，漢族，住址，身份證號碼：，是XX有限公司XX車間崗位操作工，聯(lián)系電話。

　　請求事項

　　請求依法認(rèn)定被申請人在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人是X有限公司職工，于20xx年X月X日進(jìn)入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行�位置，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費X元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

　　此致

　　敬禮！

　　

　　20xx年x月x日